青岛市城镇居民医疗保险办理学生原籍住院医疗费用报销业务说明

一、报销依据：

1、青岛市劳动和社会保障局《关于城镇居民基本医疗保险若干问题的处理意见》（青劳社[2008]86号）

2、《青岛市基本医疗保险药品目录实用手册》、《青岛市医疗服务项目价格》、《青岛市基本医疗保险病种目录》

二、所需材料：

1、住院病历及医嘱单复印件（手术者须提供手术记录、麻醉记录）；

2、住院医疗费用的有效票据；

3、药品费用明细汇总清单；

4、住院期间化验检查报告单；

5、出院记录；

6、当地医疗保险经办机构加盖公章确认的该医院属定点医疗机构的证明（注明医院等级）；

7、所属学校加盖公章的病情等情况的说明（学校行政章）；

8、户籍证明。

三、报销流程：

1、接收材料审核：社会保障中心业务经办人员对申报人的异地医疗资格予以确认，并对其所申报的医疗费报销材料的真实性、完整性进行审核；对所提供的医疗费报销材料不完备者给予一次性告知。材料完整的给予《业务办理回执单》。

2、专家初审：社会保障中心组织专家对所提供的材料进行确认病例：核对异地就医住院病例及医嘱单、医疗费用有效票据、相关检查检验报告单、医疗费用明细汇总单、出院记录等，内容不符及不完整病例不予审核；对医疗费的审核：根据青岛市三个目录进行药品费用审核及诊疗费用、服务设施费用审核；填写《青岛市基本医疗保险医疗费用审核表》：将患者自付费用的明细在审核表中一一列出，并简要说明扣款原因，反映出患者所有自付费用的明细。

3、复审：对于费用较高的药品或者诊疗项目进行再次审核，包括：乙类药品费用或诊疗项目在纳入统筹支付前按比例自负的费用；全额自负的用费；超出青岛市医保规定最高限价的自付费用；违规项目收费等。进行项目统计并核对，其中包括全额统筹费用、部分统筹费用、部分自负费用、全额自费费用。

4、社会保障中心在10个工作日内对报销结果予以答复。

5、咨询电话：12333